Использование амелогенинов при операциях на пародонте

Химическая предоперационная обработка корня зуба.

На данный момент не существует строгих научных доказательств указывающих на эффективность химической обработки обнаженной поверхности корня при устранении рецессии и лечении пародонтита. Тем не менее, многие специалисты рекомендуют проведение этой манипуляции.

Для протравливания поверхности корня, на эту поверхность наносят гель на 2 минуты. Состав геля - это этилендиэминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) нейтральной кислотности (pH 7,4). Цель такой обработки заключается в удалении смазанного слоя, образовавшегося после инструментальной обработки и запечатывающего дентинные канальцы.

Удаление смазанного слоя приводит к освобождению коллагеновых волокон дентинных канальцев, что способствует интеграции фибриновой сети кровяного сгустка, формирующегося между мягкими тканями и корнем зуба. Таким образом достигается надежное прикрепление сгустка к поверхности корня, что создает благоприятные условия для заживления пародонтальной раны.

В течение многих лет в ходе пародонтологических хирургических вмешательств, для протравливания поверхности корня применялись кислые агенты (в частности, лимонная кислота и тетрациклин). Эти средства приводили к освобождению дентинных канальцев, что должно было способствовать адгезии фибринового сгустка. Но в кислой среде активируются матриксные металлопротеиназы. Они, как правило, разрушают большинство коллагеновых волокон, что, в свою очередь, приводит к ухудшению естественной биологической адгезии при удерживании сгустка на поверхности корня зуба.

После обработки поверхности корня ее промывают и наносят гель ЭДТА. Через 2 минуты его смывают стерильным физиологическим раствором (минимум 1 минута).

Состав и действие препаратов, применяемых при операциях

Белки группы амелогенимов продуцируются амелобластами и отвечают за форму, размер и направление эмалевых призм, а также играют важную роль в дентиногенезе и цементогенезе. В частности, на этапе дегенерации эмалевого органа, клетки эпителиального корневого влагалища секретируют энамелины и амелогенины на поверхность новообразованного дентина. К этому протеиновому слою прикрепляются мезенхимальные клетки зубного фолликула, трансформирующиеся в цементобласты, которые образуют бесклеточный цемент, являющийся субстратом для прикрепления волокон периодонтальной связки. Другие мезенхимальные клетки дифференцируются в клетки, продуцирующие периодонтальную связку и альвеолярную стенку лунки зуба. Таким образом, амелогенины имеют большое значение для формирования тканей пародонта.

Один из методов регенеративного пародонтологического лечения заключается в имитации процессов, которые в норме происходят на этапе эмбриогенеза корня зуба. С этой целью применяют препарат Эмдогейн (Emdogain, производитель Straumann), в состав которого входит эмалевый матриксный дериват (ЭМД), представляющий собой очищенную фракцию амелогенинов из вытяжки зачатков зубов поросят. Этот препарат поставляется в виде геля в одноразовых шприцах. Наряду с ЭМД в состав этого геля включен носитель (пропиленгликольальдегид), который при температуре тела и кислотности пародонтальной раны прочно прикрепляется вместе с ЭМД к обработанной поверхности корня. К слою протеинов устремляются клетки-предшественники, что способствует их дифференциации в цементобласты, фибробласты и остеобласты, обеспечивая регенерацию пародонта.

При проведении пародонтологических вмешательств Эмдогейн наносят на поверхность корня после ее предварительной обработки гелем ЭДТА в течение 2 минут. Для обеспечения надежного сцепления протеинов, содержащихся в препарате, поверхность корня следует очистить от крови и слюны. Кроме того, ушивать рану рекомендуется не ранее чем через 2 минуты после нанесения.

В стоматологической литературе встречаются противоречивые данные об использовании этого геля при устранении рецессий десны. Многие специалисты и исследователи не смогли обнаружить статистически значимую разницу между корональным смещением лоскута в сочетании с ЭМД или без него с точки зрения степени закрытия корня. Однако, при применении ЭМД отмечалось большее увеличение зоны кератинизированной десны. Проведенное недавно исследование с мета-анализом, показало преимущество сочетания коронального смещения лоскута с ЭМД, с точки зрения полного закрытия корня.

Клинический опыт значительного количества стоматологов свидетельствует о том, что применение Эмдогейна при устранении рецессий десны в большинстве случаев не позволяет улучшить результат хирургического вмешательства. Как бы то ни было, в сложных клинических ситуациях, например при наличии широких рецессий, аномальном положении зубов (слишком вестибулярное выступание корней) или утрате проксимальной кости и прикрепления, настоятельно рекомендуется использовать этот гель. В таких условиях нанесение ЭМД способствует улучшению соединительнотканного прикрепления мягких тканей к поверхности зуба.

При устранении относительно узких рецессий в области нормально расположенных зубов разница в прикреплении, образованном при использовании ЭМД или без него, не имеет клинического значения. В подобных ситуациях даже преимущественно ЭП не повышает риск развития пародонтальных карманов.

Прикрепление, образующееся между лоскутом (или трансплантатом) и корнем, представляет собой комбинацию равных частей длинного эпителиального прикрепления (ЭП) в корональной области и нового соединительнотканного прикрепления (НСП) в апикальной. Оно характеризуется формированием нового цемента с перпендикулярно врастающими в него соединительнотканными волокнами. Образование ЭП и НСП идет по всей обработанной поверхности корня, а периодонтальная связка является источником клеток-предшественников, которые трансформируются в цементобласты. Соединительнотканное прикрепление формируется по периферии дефекта в непосредственной близости от периодонтальной связки. Это объясняет более высокую эффективность устранения относительно узких рецессий десны.

При наличии широких рецессий, НСП не образуется на наиболее удаленных от периодонта участках, в частности, посередине обнаженной поверхности корня, где отмечается только ЭП. В таких случаях дополнительное применение вышеозначенного препарата позволяет увеличить площадь НСП свыше 70% по отношению к общей площади мягкотканного прикрепления.

Увеличение площади НСП по сравнению с площадью ЭП после нанесения ЭМД может быть предпочтительным при устранении очень широких дефектов или выраженном вестибулярном выступании обнаженной поверхности корня. В последнем случае горизонтальная глубина дефекта с мезиальной и дистальной сторон зуба относительно велика.

Увеличение площади нового прикрепления, с помощью применения Эмдогейна, повышает долгосрочную стабильность полученного результата и снижает риск образования пародонтальных карманов на проксимальных участках.

Столь же выраженное обнажение кости на проксимальных участках, как в предыдущем случае, может возникать при рецессии десны на фоне значительной утраты проксимальной костной поддержки, однако в подобной ситуации эффективность вмешательства можно повысить, применив ЭМД в сочетании с костным наполнителем и (или) мембраной. Максимальный объем восстановления костной ткани соответствует вестибулярному костному контуру в области прилегающих зубов.

Наносить костный материал в наиболее корональной части обнаженной поверхности корня не следует. Кроме того, не показано применение костных материалов при рецессиях десны в области корней, выступающих слишком вестибулярно.

Два основных условия, определяющих биологическую активность Эмдогейна – это полное перекрывание зоны нанесения материала лоскутом и плотная адаптация кератинизированной части лоскута к поверхности зуба. При этом обеспечивается стабильность сгустка, сформированного между лоскутом и зубом, а также его защита от контаминации и повреждения в результате действия внешних факторов.

Необходимо напомнить, что применение Эмдогейна целесообразно при устранении широких рецессий, поэтому его используют в сочетании с латеральным или корональным смещением лоскута или пересадкой свободного десневого трансплантата. Основными показаниями к назначению ЭМД в пластической пародонтологической хирургии являются широкие и глубокие рецессии десны в сочетании с выраженным вестибулярным выступанием корня и рецессии десны с утратой проксимальной костной поддержки и прикрепления (определяется горизонтальным зондированием дефекта).